介護の業界は国内の少子高齢化に伴って年々増加していますが、実際に介護が必要になった時によく聞くのがケアプランという言葉です。これから介護に関わるかもしれない方にとっても大切な話ですので、今回は介護におけるケアプランがどういったものなのかを詳しく解説します。
ケアプラン(介護サービス計画書)とは
介護に関わっていないとあまり聞きなれないのがケアプランですが、しかし逆に少しでも介護に関わってくると途端に多く耳にするようになります。まず、ケアプランがどういったものなのかについて解説しましょう。
介護サービスを利用するための計画書
ケアプランというのは、これから介護サービスを利用する人が使っていくための計画書の事であり、別名を介護サービス計画書と言います。言葉の通り、介護が必要になった人がどんなサービスを利用するのか、その計画を記載したものです。
「どんな支援を必要としているのか」「どんな生活を欲しているか」「その実現のためにどのようなサービスが必要か」といった事を、介護の専門家であるケアマネージャーが主体となって作成していきます。
地域包括支援センターへ申請して認定されるものには要介護者と要支援者がありますが、要介護者にはケアプランが、要支援者には介護予防ケアプランというものが作成されます。どちらも、内容に大きな差はありません。
ケアプランの種類
ケアプランには主に3つの種類が存在しており、介護サービスの種類に呼応しています。その1つが「居宅サービス計画書」で、要介護度1から5の方を対象とし、利用者の要望やサービス目標等を記載します。
訪問、通所、短期入所、福祉用具貸与といったようなサービスを主に利用するのが居宅サービスであり、訪問介護員が自宅を訪れて要介護者の日常生活サポートに当たったり、事業所へ通ってのサービスを受けます。
2つ目は「施設サービス計画書」で、こちらも居宅サービス計画書同様の介護度の方が対象です。特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設の3施設に入所する人のケアプランを作成するものです。
在宅での生活が困難になった高齢者が入居したり、病院に入院していた方が退院してから自宅に戻るまでの短期間の利用、在宅復帰に向けたリハビリや、医療的ケアが充実し医療と介護の両方が行われるのが施設サービスになります。
そして3つ目は「介護予防サービス計画書」です。これは要支援1もしくは2の認定を受けた方が対象で、自立した生活を送れるように介護予防や生活支援サービスを行うものとなります。
介護の状態が悪化するのを未然に防ぐというのが一番の目的であり、入浴介護、看護、リハビリテーション、療養管理指導といったように利用できるサービスの幅は3種の中でも随一と言えます。
ケアマネージャーによるケアプランの作成方法
要介護認定を受けた場合には、一般的には介護の専門家であるケアマネージャーの手によってケアプランを作成します。居宅介護支援事業所に属していて、必要なサービスを判断し各関係所との橋渡しを行います。
そんなケアマネージャーがケアプランを作成する時には、まず「長期目標と短期目標の設定」を行います。面談で利用者の要望を把握し、解決すべき課題や目標を長期、短期それぞれで設定します。
続いて「原案の作成」です。面談をした内容を元として、例を挙げれば日中に介護者が不在で不安ならば、訪問介護を週2回、デイサービスに週2回通う、というような大まかなプランを考えるのです。
その後「サービス担当者会議の開催」を行います。各分野の専門職が利用に向けた意見交換を行う場で、利用者本人や家族も参加し、自宅の介護リフォームやデイケアの内容の検討というように原案から中身をさらに掘り下げます。
プラン作成ができたら「ケアプランの交付」を行います。利用者と家族、そして事業所への交付が必要で、サービスの利用を開始してからの相談受付も同じくケアマネジャーの業務に含まれます。
状況を確認するための「一定期間後のプランの見直し」も行います。これは、サービス内容が適しているものであると確認するために定期的に訪問して行われ、本人から不満が出た時等もプラン見直しが行われます。
ケアマネージャーに依頼するメリットとデメリット
専門家であるケアマネージャーにプラン作成をしてもらう場合には、依頼をする必要があるのですが、その利点としてはやはり専門家故に知識と経験を活かした現実的なプランを立てられるというのが最も大きいです。
一方のデメリットとして、希望用件や改善点等を正しく伝える事が出来ず、不安や不満が発生する恐れもあります。ケアマネージャー自身も、正しく利用者や家族の意図を読み取ってくれる人が必要なのです。
個人でのケアプランの作成方法
ケアプランの作成は専門家であるところのケアマネージャーにしか作れないものである、というイメージがあるかもしれませんが、実は個人、つまり介護者の家族が作る事も出来ます。
- 市区町村や地域包括支援センターの窓口で必要書類を受け取る
- 情報収集や単位計算を踏まえ、ケアプラン原案を作成
- 関係者を集めて「サービス担当者会議」を開く
- 各サービス事業者にて予約および契約
- 市区町村や地域包括支援センターの窓口にてケアプランを提出
- サービス利用開始
大まかな流れは上記の通りで、基本的な流れはケアマネージャーと変わりありません。最も大きな違いとしては、これまでケアマネージャーが執り行ってきたものをすべて自分がこなすことにあります。
個人で作成するメリット・デメリット
個人でケアプランを作成するメリットは、納得がいく内容の介護サービス内容を自分の手で作れるという点にあります。自分や家族が満足できるサービスを、当事者の目線で選んで選択ができるのです。
対してデメリットとしては、ケアマネージャーではなく自分が面倒かつ複雑な手続きをすべて行う必要が出る点です。フローの中にある通り1から介護サービスの情報を集めなければならないので、簡単には出来上がりません。
ケアプランを作成時の注意点
ケアプランというと専門家にしか作れなさそうなイメージがある中、実は利用者が作ることも実際には可能となっているのです。ただ、もしケアマネージャーを頼って作成する場合には、出来る限り要望通りのサービスを受けるためにも注意するべき点があります。
注意点①ケアマネージャーに伝えるべきこと
まず、ケアマネージャーに伝えるべき事はしっかりと伝えるようにしましょう。ケアプラン作成では最初に面談を行いますが、その際に利用者の状態や要望を具体性を持って伝えるのがとても大切になってきます。
例え利用者が些細に感じている事であっても、専門家であり知識も豊富なケアマネージャーであれば、具体的な解決策を提案してくれるはずです。ただ、如何に専門家であるとはいえ、家族として連れ添っている訳ではないので、分からない部分もあるのは当然の話です。
両者の状態を家族外であるケアマネージャーにも正しく知ってもらうため「現在日常生活で不安に思っている部分」「今後の生活の希望」「かかりつけ医から受けた指示の内容」といったようなところをまとめて伝えるべきです。
注意点②ケアプラン作成後の確認と見直し
ケアマネージャーの作成したケアプランは、利用者、および家族がその内容を十分に確認するべきです。「記載された内容で問題が解決できるか」「利用するサービス内容や回数が現実的か」といった点は特に注意してチェックしましょう。
必要に合わせて、ケアプラン成立後の介護保険サービス以外の制度の利用も頭に入れておき、予算の許す範囲内で保険外サービスも組み合わせていきましょう。
一度ケアプランを作成完了したとして、それで終わりではありません。実際に介護サービスの実践に移って浮上する問題なども十分ありますので、都度必要なサービスの有無を見直し改善していく必要があります。
ケアプランを運用時の注意点
実際に運用をしていくときにも、注意するべき点はいくつかあります。運用が始まってからは、主に以下3点について特に注意をしていく必要があると言えます。
- ケアプラン通りに実施して生活は改善されたか
- 自己負担額に問題が無い範囲内で済んでいるか
- 不安に感じている箇所はないか
確認と見直しでも述べている通り、サービスが開始して初めてわかる問題点や改善点というのもあります。ケアプランを作成し運用開始してからも、常に改善の可能性があると思っておきましょう。
ケアプランは適切な介護サービスを利用するために大切
利用者、家族、そして介護サービスを提供する事業所の全てにおいて、ケアプランは非常に重要なものとなっています。作成に立ち会う場合には、十分にコミュニケーションを取って適切なサービスの実現を目指しましょう。
